DEMANDE DE VOLONTARIAT EN LA CASA GRANDE-BENIN
Date:
Photo :
Le fait de remplir ce formulaire, ne signifie pas que votre demande est acceptée.
Cette information nous aidera à mieux vous connaitre pour un possible stage
àla CasaGrande.
COORDONNÉES PERSONNELLES:
Nom et Prénom: ________________________________________________
Adresse: __________________________________________________________
Ville: _______________________________ Département: ________
Code postal________________ Pays:_______________________
Email:___________________________________________
Téléphone: (_____)_____________________
Date de naissance: ____/____/________
Pays de naissance _________________
Etat civil : Marié: ________Célibataire_____ Séparé ______
Nombre d’enfants________
Religion : __________________________________________
Êtes vous un Fumeur : OUI______NON______
Possédez vous un permis de conduire : OUI_____NON_____
ETUDES ET VIE ACTIVE :
Etudes actuellement :_________________________________________
Emploi actuel :________________________________________________
ETUDES ET FORMATIONS RÉALISÉES JUSQU’À CE JOUR:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DIPLOMES OBTENUS :__________________________________________________
EMPLOIS QUE VOUS AVEZ REALISÉS :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La Casa Grande doit être sûre que vous disposez d’une bonne santé physique et psychique. Répondez par conséquent aux questions suivantes :
Souffrez-vous de maladie chronique ?…. oui….. non
Si oui, laquelle? __________________________________________________________
Avez-vous un handicap physique ?…. oui…. non
Si oui, lequel ? _________________________________________________________
Avez-vous souffert une fois des dépressions ou avez-vous demandé un traitement psychiatrique ? …. oui…. non
. Êtes-vous sous un traitement médicamenteux ?….oui…. non
Si oui, lequel ? _________________________________________________________
Avez-vous déjà été arrêté à cause d’un délit pénal ?….oui….non
Si oui lesquels
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STAGE:
Période du stage souhaité?_________________________________________
Quel genre de stage vous intéresse?:(Marquez une croix )
Prendre soin dês bébés;___
Maternelle:___
Enseigner des langues______
Aider les enfants à faire les devoirs de l’école_______
Aider Le personnel dans les taches de La Maison_____
Infirmerie_______
Sensibilisation_____
Autres______
Habilités, par exemple: téatre, musique, chant, travaux manuels,jeux ou autres….: POUR FAIRE AVEC LES ENFANTS entre 2 et 18 Ans
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Etes-vous physiquement capable de réaliser toutes sortes d’ activitées?
Mettre une Croix
Oui sans aide ___
Non avec de l’aide___
Explication:
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EXPÉRIENCES ANTERIEURES DE VOLONTARIAT: Indiquer la date, la durée et le pays.
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Quelles langues parlez-vous ?
_________________________________________ couramment …. bien…. Connaissances élémentaires….
_________________________________________ couramment…. bien…. Connaissances élémentaires….
_________________________________________ couramment…. bien….Connaissances élémentaires….
_________________________________________ couramment….bien….
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ÊTES VOUS CHRÉTIEN/NE ? OUI______NON______
Depuis quand vous êtes Chretien/ne?
Eglise à laquelle vous assister?__________________________________
Etes-vous membre?___________________________________
Depuis quand vous asister à l’église?_________________________________
Adresse de l’église____________________________________________________
Ville___________________Département______________Code postal________
Denomination______________________
Nom et prénom du pasteur:___________________
E-mail:___________________________________
Téléphone________________________________
1. Partagez nous votre témoignage. Quand est-ce que vous avez accepter Jésus comme votre Sauveur personnel? Pourquoi? et qu’est-ce que votre Foi signifie pour vous?
2 Décrivez le rôle de l’église, par rapport au développement d’un Chretien et dans son désir de service.
3.Partagez nous comment est-ce que vous feriez pour résoudre une situation personnelle de conflit avec une personne, ensuite un conflit entre un groupe de personnes entre elles et aussi avec vous ?
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MOTIVATIONS
Quelles sont vos motivations pour faire un stage de volontariat avec nous?
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Qu’est-ce que vous attendez de votre expérience comme stagiaire?
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Nous vous prions de faire une liste de deux personnes (par exemple: des amis, des professeurs, des pasteurs, etc) qui peuvent nous donner des recommandations sur vous. Ne pas inclure des membres de la famille. Inscrire les adresses complètes.
Nom et Prénom_______________________________________________________
Adresse______________________________________________________________
Ville________________ Département___________Code Postal____________
Pays ______________________
E-mail:_____________________
Nom et Prénom_____________________________________________________
Adresse______________________________________________________________
Ville________________ Département__________Code Postal_____________
Pays_____________________
E-mail:_____________________
EN CAS D’ÉMERGENCE QUI DEVONS NOUS CONTACTER?
Nom:________________________________________________________________
Prénom:_______________________________________________________________
Téléphone___________________________________
E-mail:_____________________________________
Relation (père , mère , etc..)___________________________________
EST-CE QUE VOUS AVEZ TROUVER FACIL DE REMPLIR CE FORMULAIRE?
OUI________ NON_________
OBSERVATIONS ET SUGGESTIONS____________________________________
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Renvoyer ce formulaire rempli avec une photo récente a cette adresse:
Esther Vargas
Calle Colmenar nº 16
09195 Villagonzalo Pedernales
BURGOS- ESPAGNE
Vous pouvez aussi l’envoyer à :
Téléphone : 0034-619271092
Skype : heliyesther1
