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VOLONTARIAT

DEMANDE DE VOLONTARIAT EN LA CASA GRANDE-BENIN

Date:

Photo :

Le fait de remplir ce formulaire, ne signifie pas que votre demande est acceptée.

Cette information nous aidera à mieux vous connaitre pour un possible stage

àla CasaGrande.

COORDONNÉES PERSONNELLES:

Nom et Prénom: ________________________________________________

Adresse: __________________________________________________________

Ville: _______________________________           Département: ________

Code postal________________                   Pays:_______________________

Email:___________________________________________

Téléphone:  (_____)_____________________

Date de naissance: ____/____/________

Pays de naissance _________________

Etat civil : Marié: ________Célibataire_____ Séparé ______

Nombre d’enfants________

Religion : __________________________________________

Êtes vous un Fumeur : OUI______NON______

Possédez vous un permis de conduire : OUI_____NON_____

ETUDES ET VIE ACTIVE :

 

Etudes actuellement :_________________________________________

Emploi actuel :________________________________________________

 

ETUDES ET FORMATIONS RÉALISÉES JUSQU’À CE JOUR: 

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

DIPLOMES OBTENUS :__________________________________________________

EMPLOIS QUE VOUS AVEZ REALISÉS :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La Casa Grande doit être sûre que vous disposez d’une bonne santé physique et psychique. Répondez par conséquent aux questions suivantes :

Souffrez-vous de maladie chronique ?…. oui….. non

Si oui, laquelle? __________________________________________________________

 Avez-vous un handicap physique ?…. oui…. non

Si oui, lequel ? _________________________________________________________

 Avez-vous souffert une fois des dépressions ou avez-vous demandé un traitement psychiatrique ? …. oui…. non

. Êtes-vous sous un traitement médicamenteux ?….oui…. non

Si oui, lequel ? _________________________________________________________

 Avez-vous déjà été arrêté à cause d’un délit pénal ?….oui….non

Si oui lesquels

____________________________________________________________

 

STAGE:

 

 

Période du stage souhaité?_________________________________________

 

Quel genre de stage vous intéresse?:(Marquez une croix )

Prendre soin dês bébés;___

Maternelle:___

Enseigner des langues______

Aider les enfants à faire les devoirs de l’école_______

Aider Le personnel dans les taches de La Maison_____

Infirmerie_______

Sensibilisation_____

Autres______

Habilités, par exemple:  téatre, musique, chant, travaux manuels,jeux ou autres….: POUR FAIRE AVEC LES ENFANTS  entre  2 et  18 Ans

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Etes-vous physiquement capable de réaliser toutes sortes d’ activitées?

            Mettre une Croix

            Oui sans aide ___

            Non avec de l’aide___

Explication:

_______________________________________________________________________

EXPÉRIENCES ANTERIEURES DE VOLONTARIAT: Indiquer la date, la durée et le pays.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quelles langues parlez-vous  ?

_________________________________________ couramment ….  bien…. Connaissances élémentaires….

_________________________________________ couramment…. bien…. Connaissances élémentaires….

_________________________________________ couramment…. bien….Connaissances élémentaires….

_________________________________________ couramment….bien….

____________________________________________________________

 

ÊTES VOUS CHRÉTIEN/NE ? OUI______NON______

 

Depuis quand vous êtes Chretien/ne?

Eglise à laquelle vous assister?__________________________________

Etes-vous membre?___________________________________

Depuis quand vous asister à l’église?_________________________________

Adresse de l’église____________________________________________________

Ville___________________Département______________Code postal________

Denomination______________________

Nom et prénom du pasteur:___________________

E-mail:___________________________________

Téléphone________________________________

 

1. Partagez nous votre témoignage. Quand est-ce que vous avez accepter Jésus comme votre Sauveur personnel? Pourquoi? et qu’est-ce que votre Foi signifie pour vous?

2 Décrivez le rôle de l’église, par rapport au développement d’un Chretien et dans son désir de service.

3.Partagez nous comment est-ce que vous feriez   pour  résoudre une situation personnelle de conflit avec une personne, ensuite un conflit entre un groupe de personnes entre elles et aussi avec vous ?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MOTIVATIONS

Quelles sont vos motivations pour faire un stage de volontariat avec nous?

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qu’est-ce que vous attendez de votre expérience comme stagiaire?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nous vous prions de faire une liste de deux personnes (par exemple: des amis, des professeurs, des pasteurs, etc) qui peuvent nous donner des recommandations sur vous. Ne pas inclure des membres de la famille. Inscrire les adresses complètes.

Nom et Prénom_______________________________________________________

Adresse______________________________________________________________

Ville________________ Département___________Code Postal____________

Pays ______________________

E-mail:_____________________

 

Nom et Prénom_____________________________________________________

Adresse______________________________________________________________

Ville________________ Département__________Code Postal_____________

Pays_____________________

E-mail:_____________________

 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

EN CAS D’ÉMERGENCE QUI DEVONS NOUS CONTACTER?

Nom:________________________________________________________________

Prénom:_______________________________________________________________

Téléphone___________________________________

E-mail:_____________________________________

Relation (père , mère , etc..)___________________________________

EST-CE QUE VOUS AVEZ TROUVER FACIL DE REMPLIR CE FORMULAIRE?

  OUI________  NON_________

OBSERVATIONS ET SUGGESTIONS____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Renvoyer ce formulaire rempli avec  une photo récente a cette adresse:

 

Esther Vargas

Calle Colmenar nº 16

09195 Villagonzalo Pedernales

BURGOS- ESPAGNE

 

Vous pouvez aussi l’envoyer à :

 

 heliyesther@hotmail.com

 

Téléphone : 0034-619271092

Skype : heliyesther1

 

 

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